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飞行员决策不当导致直升机撞山 云南监管局出炉凤翔“616”事故调

归档日期:06-22       文本归类:导航点      文章编辑:爱尚语录

  2018年6月16日,我局接到云南凤翔通用航空股份有限公司(以下简称凤翔通航)报告:该公司AS350B3/B-7460号机执行昆明至安宁医疗救援任务调机过程中失联。云南监管局迅速启动应急处置,在确认直升机失事后立即组成调查组,按照西南局授权开展调查。

  调查组赴事发现场进行了勘查,查阅了起飞地监控录像、事发飞行航路渔政部门监控录像、飞机维护记录、公司相关手册等相关记录和资料,对相关人员进行了笔录调查。

  事件中 3 名机上人员死亡,依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493号)第三条第(三)款“较大事故,是指造成 3人以上 10人以下死亡,或者 1000万元以上 5000 万元以下直接经济损失的事故”的规定,该事件构成一起生产安全较大事故。

  针对调查中发现的问题,调查组对公司的运行标准、飞行训练、机组管理等方面提出了 8 条安全建议。

  事故发生地点:云南省昆明市西山区青山垭口,经纬度为北纬 24°5316.74,东经 102°37′35.77

  2018 年 6 月16 日,凤翔通航 AS350B3/B-7460 号直升机计划于 08:00-19:00 执行昆明市第一人民医院(甘美医院)经昆明市海埂公园至安宁市人民医院的医疗救援调机任务,线 米以下,目视飞行。

  08:28 北斗系统上的直升机飞行轨迹停止。最后记录时刻的地理位置坐标:北纬 24°5333.23,东经 102°37′55.8,位置大约为昆明市西山区青山垭口附近。

  08:43 公司航务人员将北斗系统上直升机飞行轨迹停止的 情况报告公司领导。公司开始通过各种途径联系机组未果。

  09:53 云南监管局收到直升机失联的信息。立即协同地方 人民政府和公司开展应急处置。

  13:30 搜寻队伍在事发地发现直升机残骸,地理位置坐标: 北纬 24°5316.74,东经 102°37′35.77。

  直升机与山体相撞,解体并发生燃油泄漏、起火。机身完全烧毁,主旋翼、发动机与机身分离,三片旋翼不同程度折损,尾梁弯曲变形,航空器完全损毁。

  机长:男,1984年 11月出生,持商用驾驶员执照,云执照系统显示其2016年 9月 10日获得直升机私用执照,2016年 11月 26日获得直升机商用执照,2018年 5月 2日通过基础教员实践考试获得签注,并撤销夜间飞行限制。

  直升机总经历时间约 705小时,最近一次熟练检查(机长)为 2017年 11月13日。

  体检合格证有效期 2019年 5月 2日,限 135/91部运行。公司未能出示机长的健康档案。

  副驾驶:男,1982年 11月出生,持商用驾驶员执照,云执照系统显示其于2016年 8月 23日获得直升机私用执照、2017年 5月 31日获得直升机商用执照,直升机总经历约 340小时,最近一次熟练检查(副驾驶)时间为 2018年 6月2日。事发前最后一次飞行为 6 月 2 日 11:00-12:20 进行熟练检查,机型为 H-125(AS350)。

  体检合格证有效期2018年10月11日,戴远视力矫正镜,仅限 91 部运行。公司出示了副驾驶健康档案,未见异常。

  男,28岁,持公司现行有效的机械员授权,执照ME-TH(航空机械专业-涡轮式直升机),执照签发日期:2018年4月26日。

  航前维修工作由 2名机务完成,最后放行工作由机务甲完成。机务甲,男,31岁,持公司现行有效的放行人员授权,执照ME-TH,执照签发日期:2017 年 8 月 8 日,机型签署:Eurocopter AS350B3 II 类,专业:ME,机型签署日期:2017 年 8 月17 日, 执照在有效期内。

  机务乙,男,28岁,持公司现行有效的机械员授权,执照ME-TH,执照签发日期:2018年4月 26日。

  该直升机装有 1 台法国透博梅卡公司生产的 ARRIEL 2D型发动机。

  发动机序号:50402,出厂时间2013年 05月29日,装机时间 2013年 10月 09日,装机时为全新发动机。截至事发当日,发动机未更换过,空中运转时间 1201 小时。

  该机 2013年 10月 09日出厂,于 2014年 01月 22日组装验证飞行后交付凤翔通航,期间厂家试飞累计 3:05 小时;

  自2014年 01月 27日正式投入运行至 2018年 06月 16日,凤翔通航实施各类飞行累计 1201 小时,起落次数 1080 次。

  截至事发当日,该机所有时寿件均在有效期内。出厂前所有适用的适航指令均已完成,出厂后至事发时适航指令共发布40份,其中适用B-7460 的有 22 份,完成 12 份,另 10 份持续监控。

  出厂后至事发前相关的厂家紧急服务通告共 15 份,B-7460号机适用 6份,均已按期执行,其中 2份已完成检查,4份为出厂后已执行并需结合定检工作重复执行。适用的服务信函 8 份,已按期完成。

  该机于 2016年 5月 25日由公司完成首个发动机 800小时定检;于 2017年 10月 19日,由公司完成首个 1200飞行小时及 48个月级别定检,期间 1200 飞行小时及 48 个月范围内各级别定检工作均已按期完成。2017年 10月19日至事发当日,共飞行 63 小时。

  该机自运行以来,未发生过重大故障或重复性故障。事发前一次航后无任何故障报告,航后检查正常。事发当天维修人员航前地面检查正常,按照航前工作单完成检查工作并放行,工作单卡齐全。无故障记录和更换件记录、无保留故障。

  该机使用 3 号喷气燃料,飞行记录本显示本次起飞前燃油量为 223公斤。因起飞点无存储油样瓶条件,航前经机务及机长确认后将样油倒掉,空瓶放入直升机货仓,未做留样。事发后,已无法调查起飞前油样质量。

  最近一次加油记录为:5月 11日15:25和 18:00分别在普洱思茅机场中航油云南公司普洱供应站用 2 号加油车加油 251 升和275升。

  5月 11日该机在普洱加油后飞回昆明,于 19:29分降落在昆明市第一人民医院(甘美医院)。

  5月 11日飞行结束后至事发前,该机分别于5月 22日,6月 1日、14日进行三次地面运转, 油品未见异常。

  《飞行手册》显示 AS350B3/B-7460飞机最大起飞重量 2250公斤,空重 1282公斤,最大业载 968公斤。

  事发当日 B-7460号直升机从昆明市第一人民医院(甘美医院)起飞时油量 223公斤,搭载的3名人员估重 240公斤,本次业载估重 463公斤,起飞重量估计为 1745 公斤。

  公司航务人员在笔录中描述,航务人员通过手机 APP WINDY 系统了解了雨量和能见度及云底高,并当面告知了机长。6月16 日 07:01微信联系机长问机长天气是否可行,机长回复“没问题”。

  6 月 16日云南全省受偏西转西北气流控制,大部分受中低云系控制,昆明为多云有阵雨的天气。

  根据昆明市气象台提供的资料,由于事发地点没有有效的气 象数据,只能采用周边气象站的气象数据以供参考。

  周边共有三个站点可提供有效数据,分别是草海国家基准气候站,海埂公园自动气象站,湖滨路自动气象站。根据业务规定,目前只有草海基准气候站每天有 5次人工的云量和云底高度的观测,其他站均不观测云量和云高。

  草海国家基准气候站 (位于草海生态园内)08:00的观测数据显示,08:00的本站气压值807.2hPa,气温17.6℃,相对湿度94,能见度 8.1千米,风向175°,风速 1.3m/s,07:00-09:00的极大风速 3.7m/s,出现在 07:41,08:00有一次人工观测,总云量 10 个量(满天云),低云量10个量(满天低云),云底高800米。

  07:02-07:43的雷达回波如下图所示,有一块强度为 15dbz 的云团从事发地上空自西南向东北方向飘过。是否降水无法判断。

  调查组调取了滇池渔政管理部门设置在海埂公园的监控录像。录像显示事发时滇池水面能见度较好,但远处山峰模糊可见, 山中有低云,能见度较差。注:画面中的山脉即为事发地西山。

  该飞机日常飞行时机组利用手持 GPS进行导航。GPS中的导航点一般是批准的航路点和航路点之间的转弯点(转弯点不需要批准)。飞行中机组会根据管制要求和目视情况进行机动变化,有可能不是严格按照GPS中设置的导航点飞行。

  图中红色区域为其他空域用户限制区域,蓝色区域为公司被批准的滇池上空作业区域(线米)。黄色虚线表示的是公司手持 GPS上设置的点连成的计划航线,除起降点外,有两个转弯点,一个位于海埂公园附近,一个位于西山附近。

  云南空管分局电话录音显示:起飞前进近给该机指定应答机编码为 A4130。空管二次雷达录像显示,飞行全程未发现该机雷达标牌。可能原因为直升机飞行高度较低,且进入山区后有障碍物遮蔽,雷达信号无法识别显示;也有可能机组未开启应答机。

  云南空管分局的陆空通话录音显示,飞行全程空管管制员未与机组进行直接通信。管制单位未在 121.5频率中收到相关信号。按照《关于落实民航局通用航空监管专项督查问题整改工作的通知》(局发明电[2018]1593号)、《关于继续做好空管系统安全管理、航班正常和通用航空保障工作的通知》(民航空发明电[2017]542 号)文件要求,该机飞行区域不属于管制范围,且无飞行冲突,进近管制员不需要与机组建立陆空通讯联系。

  现场勘查发现失事飞机的机载应急定位发射机(ELT),控制面板的开关处于预位状态,应急发射功能未启动。

  公司执行日常飞行任务时,飞行人员与公司地面人员通过电话、微信、短信等方式进行联系。

  公司采用北斗卫星系统对飞机进行定位,为掌握飞行动态及搜寻工作提供了较大的便利。

  但根据成都联丰通航科技公司提供的北斗监视设备数据分析,北斗目前的高度定位误差远远大于经纬度误差,经纬度精度误差在 0-20米而高度误差可达百米级,因此飞机北斗轨迹在滇池上空出现了1700米以下(低于滇池水平面海拔)的高度,完全失真,高度数据不可采信。

  因事发现场地形险要,且机身燃烧情况严重,调查组在对事发现场的勘查过程中,未找到任何纸质媒介,找到几个可能的数据存储设备为机载 GPS和三部个人手机。

  经送中国民航航空科学研究院分析,GPS的数据存储于另外的 SD卡,GPS本体不存储数据。经昆明市公安部门对三部个人手机分析,手机损坏严重,无法提取数据。

  坠毁地位于昆明市西山区碧鸡街道办事处富善社区青山垭口。垭口为东北-西南方向走向,底部平地的海拔高度 2048米, 地理位置坐标 N24°5329.64,E102°37′30.74。垭口左右两侧有山,坠毁处为垭口南侧的山峰上部,海拔高度 2348米,距离山脚的平地垂直高度约 300 米,如下图所示。

  直升机坠毁在陡峭的山坡及悬崖崖壁上。机身残骸地理位置坐标为 N24°5316.74,E102°37′35.77,海拔高度 2348米。

  此处散落尾桨、尾梁、水平尾翼、垂直尾翼、主减速器、部分驾驶舱设备(驾驶杆等)等。

  有明显的烧蚀痕迹。机身右侧舱门从机身脱落,散落在机身南方(飞行方向的右侧)。主旋翼及发动机卡在悬崖崖壁一处缝隙中。

  昆明市公安局西山分局确认,三名乘员因直升机失事死亡, 且遗体毁损严重,依据《民用航空器飞行事故医学调查技术规范》

  (MH/T7009-2002),现场遗体不具备提取生物样本(血液、尿液等)条件。后经昆明医科大学司法鉴定中心进行 DNA鉴定,证实了三名乘员的身份。

  现场勘查,除主旋翼及发动机卡在悬崖崖壁缝隙处、右侧舱门从机身脱落外,其余大部分机身均坠毁在悬崖下面山坡上一处坡度略缓处,燃烧痕迹明显。

  座舱部分严重烧毁,驾驶员座椅只剩金属导轨部分;尾桨部分严重烧伤,残留了整体形状;尾梁大部分烧毁,尾传动杆断裂并严重烧损;电子设备舱严重烧损;油箱破裂烧毁;机身壳体大部分烧毁。

  地表的杂草树枝全部已烧成灰烬,在主残骸燃烧区域下部边缘,有部分未烧毁的尾翼。事发现场有明显的焦糊气味。

  云南监管局收到直升机失联的信息后,立即启动应急预案, 第一时间将相关信息报告云南省应急办并请求地方政府共同组织搜救。地方政府组织公安、消防、医院、村民组成搜救队在北斗系统最终定位坐标附近进行搜寻。搜救队伍抵达事发现场时,机上三名乘员已无生命迹象。

  调查组对在事发地山脚下种树的村民、参加搜寻的凤翔通航车辆司机、蓝天救援队的部分队员进行了访谈。受访者陈述上午(09:00-10:00)事发地山坡上有不同程度的云雾。

  第 91.155 条 基本目视飞行规则的最低天气标准(b) 除第 91.157 条规定外,只有气象条件不低于下列标准时,航空器驾驶员方可按目视飞行规则飞行:

  (a) 在运输机场空域修正海平面气压高度3千米以下,允许按本条天气最低标准和条件实施特殊目视飞行规则飞行,无须满足第 91.155条的规定。

  3.3.3气象资料分析:“确认起飞机场(起降点)、航线、目的地机场(起降点)和备降机场(备降点)的天气。天气实况报告、预报或两者组合表明,不低于最低天气标准,机长做出飞行决策”。

  1.17.5 凤翔通航《运行手册》3.3.8a)要求“严格按飞行计划实施飞行,保持好航行诸元”

  民航局 2018年 3月 27日下发了《直升机医疗救援服务》咨询通告,要求航空公司对从事直升机医疗救援的飞行员训练中,应包含“意外进入仪表气象条件的规避和恢复程序”及相关考核。 调查中未发现公司对所属飞行员进行过该类培训和考核。

  公司于 6月 12日向机组下达了本次飞行任务,但飞行前预先准备记录表由机组随机携带,事发后未在现场找到任何纸质媒介, 已无法核实机组预先准备情况是否符合公司《运行手册》3.3.1 要求。

  据昆明市第一人民医院(甘美医院)视频显示,机组于 07:40 分到达开始飞行前直接准备。

  起飞前,公司航务人员通过手机APP WINDY 系统了解了雨量和能见度及云底高。此 APP可以大概了解起飞点和航路的天气情况、能见度和云底高等。

  但并无证据表明公司航务人员将了解到的气象信息有效传递至飞行机组,也无证据表明飞行机组在飞行前获得了关于此次飞行的起降点及航线 载重平衡情况分析

  以往类似航线与事发时示意图如下(前三张为以往类似航线的航迹图,右下最后一张为事发时航迹示意图):

  根据事发时昆明海埂公园的视频监控画面推测(注:画面中的山脉即为事发地西山),机组在飞越滇池进入山区之前,能够看清山体轮廓,当时气象条件可能满足旋翼机目视飞行气象条件。

  北斗系统监控的飞机轨迹(截止08:28系统记录停止)显示: 从昆明市第一人民医院(甘美医院)到海埂公园的飞行航迹正常, 飞到海埂公园时间为08:24。从海埂公园飞向安宁的飞行时间约4分钟(飞行距离约4.3公里)。

  根据北斗系统监控的飞机轨迹推测,进入山区峡谷以后,飞行员可能首先沿进山公路目视飞行(约240度航向)。

  主旋翼附近有被切断的灌木,地面及灌木丛树叶上的石粉清晰可见;现场的石灰岩有明显的切削的痕迹。

  除发动机以外其余系统情况分析因直升机未配备飞行数据记录器(FDR)和驾驶舱话音记录器(CVR);事发现场的机身主体烧毁严重;3名乘员均罹难;

  机组心理压力分析调查显示此次调机的下一段飞行任务为医疗救援。医疗救援飞行的紧迫性及特殊的社会责任,有可能对飞行机组在执行此次任务时的合理决策带来负面影响。在出现非预期情况时,机组很难做出返航或是取消飞行的决策,从而陷入心理上的管道效应。

  撞击过程分析山崖向垭口为东北,因此推测直升机撞向山崖时可能为西南航向。直升机撞击的山崖如下图。

  由于桨叶撞击机身左侧山体以及下部机身左侧撞击山体所造成强大冲击力,使机身上部发动机及旋翼主减区域与驾驶舱断裂分离,旋翼右转继续拍打山崖,发动机区域受反扭力矩驱动左转受前面山崖阻挡掉入崖缝卡住。主旋翼及发动机的位置如下图。

  三片主旋翼的受损程度依次为:黄色桨叶远端断裂,从桨毂标识线米;蓝色桨叶远端断裂,从桨毂标识线米;红色桨叶从桨叶尖部至桨毂无明显断裂, 但整体呈絮状

  桨叶根部的受损程度依次为:黄桨叶最严重,桨毂及柔性夹盘断裂;蓝桨叶次之,桨毂断裂,柔性夹盘完整

  红桨叶较轻, 桨毂完整,柔性夹盘破裂。该损伤趋势与该机型旋翼旋转方向撞击顺序一致

  在桨叶残骸东北方向的一块受损最严重的石头上倾斜的切面,可能为黄桨叶桨尖切削所致,并为第一撞击点。位于桨叶残骸西南方向的一块岩石上大致水平的切面,可能为机体左侧滑撬朝西南方向撞击所致。

  由于AS350B3直升机不具备在仪表气象条件下飞行的能力,且机组未接受过目视飞行无意进入仪表气象条件处置方法训练,机组可能缺乏在仪表气象条件下飞行的经验

  撞山的原因可能是机组在按照目视飞行规则飞行到边缘天气条件时,决策失误,导致直升机在山区低高度进入仪表气象条件。

  进入仪表气象后爬升不及时,并且对周围的地形情况丧失情景意识,未能保持正确航向,导致飞向山崖并撞山。

  此外,下一段飞行任务(医疗救援)的紧迫性,也可能对飞行员的决策产生不利影响

  无足够证据对除发动机以外的通讯、电源、液压、飞行控制等系统的工作情况进行推测

  3.1.4无证据显示飞行员执行任务前 72小时身体不适、服用药物及饮用过酒精类饮料

  3.1.5 无证据表明飞行机组在飞行前获得关于此次飞行的起降点及航线的气象资料。不满足公司《运行手册》3.3.3要求进行气象资料分析,明确“确认起飞机场(起降点)、航线、目的地机场(起降点)和备降机场(备降点)的天气。天气实况报告、预报或两者组合表明,不低于最低天气标准,机长做出飞行决策

  3.1.6 公司本次飞行的航迹,在飞越昆明海埂公园后未按照计划的西山转弯点转弯。

  公司未出示机长的健康档案,不符合《飞行人员和空中交通管制员体检鉴定档案管理办法》(MD-FS-2016-049)的规定

  其他可能的促成因素包括在山区飞行时遭遇局部恶劣天气, 影响了机组对飞行状态的判断

  4.4 公司应按照民航局咨询通告《直升机医疗救援服务》AC-135-FS-2018-068)5.2c、《直升机安全运行指南》(AC-91-FS-2014-22)6.2的具体内容,在公司训练大纲中加入意 外进入仪表气象条件的规避和恢复程序,对可以从事直升机医疗救援服务的飞行员进行相应训练和考核。(SWCAAC-YN-SIR-2018-2-4)

  4.8 目前民航的气象服务体系是基于CCAR121部运输航空公司开展的,主要提供机场周围、航路航线的气象服务。对于通用航空飞行,特别是非航路的目视飞行,民航系统能提供的气象资 料不能满足运行要求。通用航空公司一般通过地方气象局、手机APP、网站等途径获得气象资料。建议民航局开展相关的研究,明确气象资料来源的合法途径,指导通航公司更好地获得准确的气象资料。(SWCAAC-YN-SIR-2018-2-8)

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